今天出版的最新一期政府公报正式发布《深圳市社会医疗保险办法》。根据《办法》内容，我市社会医疗保险将实行重大改革：不再按公务员、户籍职工、农民工医保等划分种类，而是将基本医疗保险分设一档、二档、三档，各档缴费及对应待遇均有区分。其中规定，用人单位应当为其本市户籍职工投保基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式投保。根据该项规定，如果用人单位为农民工投保了一档基本医疗保险，后者将与户籍职工享受同等医保待遇。

享受低保的户籍非从业居民投保一档

此前，我市2008年出台的旧《深圳市社会医疗保险办法》规定，综合医疗保险适用于具有本市户籍的在职人员等；住院医疗保险适用于非本市户籍的城镇户籍在职人员等；农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。各类保险缴费及享受的医疗待遇各不相同，农民工的待遇最差。本次出台的新《办法》打破以户籍划分类别的做法，将基本医疗保险分为一档、二档、三档，其中，农民工投保的档次由用人单位决定。

非在职人员如何参加基本医疗保险？新《办法》细分了八种情况，其中，享受低保的户籍非从业居民参保一档。具体情况详见表一。

关于缴费标准，《办法》也作了相应规定，职工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。具体缴费标准详见表二。

二档参保人门诊在选定社康中心就医

基本医疗保险参保人根据档次不同，就医的待遇也有区分，这也是新《办法》与老《办法》不同之处。具体规定详见表三。

《办法》要求，基本医疗保险二档、三档参保人，应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的，由其用人单位选定；无用人单位的，由其本人选定。

参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构，自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。

 

因工外出急诊抢救住院可报90%

关于门诊费用，新《办法》规定，基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。

基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。

参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按规定支付标准的90%报销；其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用，社区门诊统筹基金不予报销。社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元。

关于住院费用，新《办法》规定，参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：

参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%；

基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%；

基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。

 

在职人员的生育医疗保险费由用人单位缴交

与2008年制定的老办法相比，新《办法》首次对生育医疗保险作出明确规定：本市生育保险制度实施之前，年满18周岁且未达法定退休年龄的基本医疗保险一档、二档参保人按下列规定同时参加生育医疗保险：

基本医疗保险一档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.5%按月缴交生育医疗保险费；

基本医疗保险二档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.2%按月缴交生育医疗保险费。

在职人员的生育医疗保险费由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。生育医疗保险参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）仍按原标准由生育医疗保险基金支付，其中，产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明之日起，由生育医疗保险基金支付。

新《办法》将于2014年1月1日起施行。

表一、非在职人员参加医疗保险八种情况

人员种类参保档次 本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校（含民办学校）或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生二档达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民一档或二档达到法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员一档享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民一档本市户籍一至四级残疾居民一档领取失业保险金期间的失业人员二档在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员一档或二档达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员一档或二档

表二、基本医疗保险缴费标准

医保档次缴费标准基本医疗保险一档 以本人月工资总额8%的标准按月缴费，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%。本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%缴费；月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%缴费。基本医疗保险二档以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费，其中用人单位缴交0.5%，个人缴交0.2%。基本医疗保险三档以本市上年度在岗职工月平均工资的0.5%按月缴费，其中用人单位缴交0.4%，个人缴交0.1%。

 

表三、基本医疗保险就医方式

医保档次就医方式门诊住院基本医疗保险一档 在市内定点医疗机构。市内定点医疗机构。基本医疗保险二档 门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医。 住院及门诊大病在市内定点医疗机构。基本医疗保险三档 门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医。门诊大病在市内定点医疗机构就医。 选定社康中心的结算医院。14周岁以下的基本医保二档参保人 可选择一家社康中心或一家市内二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构。

延伸阅读：

地补医保最高支付限额为100万元

《深圳市社会医疗保险办法》将于2014年1月1日起施行，参保人的医疗保险待遇整体提高。

五、基本医疗保险待遇调整，整体水平提高。

（一）提高基本医疗保险二档和三档参保人门诊统筹基金的最高支付限额，由原来的最高800元提高至1000元；

（二）对大病门诊待遇做结构性调整。一是增加了可享受门诊大病待遇的病种，将血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血及颅内良性肿瘤的专科门诊治疗纳入门诊大病范围；二是规定门诊大病待遇享受比例与其连续参保年限挂钩，连续参保时间未满12个月、满12个月未满36个月、满36个月的，医疗保险基金支付比例分别为60%、75%、90%；原已经核准认定为门诊大病的，维持原来的支付比例不变；

（三）降低个人账户用于家庭共济支出的最低余额要求，将个人账户可用于家庭共济支出的最低余额要求由原来的市上年度在岗职工月平均工资改为市上年度在岗职工年平均工资的5%，仅为原来金额的60%；

 

（四）将市外医疗机构的住院起付线由原来的400元调整为已按规定办理转诊或备案的为400元，未办理转诊或备案的为1000元；

（五）降低自行转诊人员的自付比例，对自行转诊人员到市外定点医疗机构和市外非定点医疗机构就医的人员，医疗保险报销时基金支付比例由原来降低20%、40%调整为分别按新办法规定支付标准的90%、70%支付，个人自付比例减少约10%。

六、提高了地方补充医疗保险待遇，对最高支付限额进行调整。

（一） 将地方补充医疗保险基金对大病门诊的支付比例由原来的80%提高到最高90%；

（二）提高地方补充医疗保险基金对已办理退休手续的参保人住院就医时地方补充医疗费用的支付比例，由原来的90%提高至95%；

（三）对参保人发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额以上的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%；

（四）对连续参保时间不满6个月的给予地方补充医疗保险待遇，支付限额为1万元；

（五）对连续参保时间满72个月以上的，地方补充医疗保险基金不设支付限额改为最高支付限额为100万元。

七、关于与生育保险制度的衔接。

生育医疗保险待遇的过渡性条款，规定在生育保险条例出台之前，生育医疗保险相关的规定仍按医疗保险的有关规定执行。（市社保局供稿）